Quanto de coparticipação eu pagaria em uma cirurgia de uns R$ 300.000?
Essa é uma dúvida corriqueira dos segurados, quando apresentamos a opção com #copay.
Vale percorrer qual a proposta da Copay, que ao meu ver, deveria estar em todos os planos de saúde vendidos no país.
Essa modalidade surgiu em 3 de junho de 1998, pela lei Nº 9.656, com o intuito de controlar o uso indevido dos planos de #saúde empresariais, principalmente em grandes contas, onde os segurados estouravam a sinistralidade do plano, causando reajustes altos para as empresas.
Exemplo: Marcos tem esposa e 3 filhos segurados no plano
Um dos filhos fica doente e, para aproveitar, leva todos os outros para o PS junto, para passar uma consulta.
Todos entram na relação de gastos da empresa daquele mês, influenciando a sinistralidade da empresa.
Ainda o caso do pessoal que, para pegar um dia de folga, passava (ou passa) no PS para pegar atestado.
Tudo isso tende a diminuir, quando existe um valor a ser cobrado por utilização, mesmo que baixo.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (#ANS) publicou no dia 28 de junho de 2018, no Diário Oficial da União, a Resolução Normativa nº 433, que atualiza as regras para a aplicação da coparticipação e franquia em planos de saúde. Naquele ano, cerca de 50% dos beneficiários possuiam contrato com um desses mecanismos - ou seja, 24,7 milhões de beneficiários.
A norma estabelece um percentual máximo a ser cobrado pela operadora para realização de procedimentos, determina limites (mensal e anual) para cobrança da participação do consumidor (o máximo que ele pode pagar, no total, por coparticipação e franquia) e impede que haja cobrança de coparticipação e franquia em mais de 250 procedimentos, como exames preventivos e tratamentos de doenças crônicas, entre eles, tratamentos de câncer e hemodiálise. Com a medida, a reguladora protege o #consumidor, garantindo maior previsibilidade e clareza.
Confira, no infográfico abaixo, o que muda com as novas regras em relação ao que hoje é permitido:
Em resumo:
O que é plano de saúde com coparticipação?
É o plano de saúde em que o beneficiário paga um valor à parte pela realização de um procedimento ou evento.
Como deve ser aplicada a coparticipação, segundo as novas regras?
O normativo prevê as seguintes formas de incidência:
Percentual sobre o valor monetário do procedimento, grupo de procedimentos ou evento em saúde, efetivamente pago pela operadora ao prestador de serviços em saúde;
Percentual sobre os valores dispostos em tabela de referência que contenha a relação de procedimentos, grupos de procedimentos e eventos em saúde sobre os quais incidirá a coparticipação; e Valor fixo sobre o procedimento, grupo de procedimentos ou evento em saúde devido a título de coparticipação.
Assim, quanto então se pagaria de copay em uma cirurgia de R$300.000?
A copay é aplicada somente nas atividades corriqueiras do dia a dia, para coibir o mau uso dos beneficiários do plano.
Exemplos de procedimentos que são cobrados na copay?
- Consulta Eletiva
- Atendimento em Pronto Socorro
- Exames
- Terapias
- Internações
Em cima desses procedimentos, serão cobrados % relacionados à tabela da seguradora com o prestador, ou um valor pré-fixado.
Veja, em cima de uma cirurgia, independente do tamanho e complexidade, não existirá essa cobrança. O que pode acontecer é uma cobrança ÚNICA E ESTABELECIDA pela INTERNAÇÃO, e não pelo procedimento.
Vamos supor que uma pessoa seja internado para tirar uma verruga, e o valor da copay para internação seja de R$120. Ele pagará R$120. Mas, se essa pessoa for internada para uma cirurgia de alta complexidade, será debitado os mesmos R$120 pela Copay.
Vale lembrar que, hoje em dia, o modelo está bem maduro e organizado, sem ter problemas para a empresa fazer a gestão.
Funciona assim, o funcionário faz o procedimento necessário e, na fatura do mês seguinte, virá descrito quem usou, onde usou e o custo, para que a empresa possa cobrar do funcionário esse valor da utilização.
A, esse ponto é importante frisar que o funcionário só paga algo quando usar o plano . dando a ideia de começar a usar de modo consciente o produto.
E quais são as vantagens para a empresa, em contratar a copay?
- Um desconto na fatura mensal do seu seguro - redução de custos
- Gestão - Se a copay vem descrita na fatura mensal, você terá mais um monte de auditores da sua fatura, olhando o que realmente foi utilizado no mês
- Uma educação de todos em relação a como utilizar esse benefício
Fontes:
http://www.ans.gov.br/aans/noticias-ans/sobre-a-ans/4407-coparticipacao-e-franquia
http://www.ans.gov.br/aans/noticias-ans/consumidor/4501-franquia-e-coparticipacao
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Luís Henrique Forster
Sócio da Forster Seguros, trabalhando com seguros há mais de 25 anos
Atua na linha comercial e estratégica da Forster Seguros, Especialista em Linhas Financeiras (Responsabilidade Civil) e Benefícios (Vida, Saúde)
Formado em Adm de Empresas, Pós Graduado em Marketing de Varejo e Marketing de Serviços.
Sócio da Plataforma Digital PDVBox e da Solution4Fleet.
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Luís Henrique Forster Colunistas Mensagem
Categoria: Seguro Saúde
Publicado em: 19/08/2020