Seguradora x Hospital: Onde colocar Atenção?

Tive problemas com meu plano de saúde! Ele não presta!

Quantas vezes já falamos ou ouvimos alguém falar isso???

Temos que colocar muita atenção nisso pois, às vezes, o problema pode estar em outra ponta.

Imagine você, que um plano de saúde têm, pelo menos, 6 pontas:

• Operadora
• Hospital
• Laboratório
• Médico
• Segurado
• Corretor

Mas e ai, onde então devo colocar atenção, caso haja algo que não consigo resolver, ou que entendo não ser o correto?

Esses dias tivemos um caso que demonstra, que sempre devemos ter a certeza onde está o real problema ou, pelo menos, percorrer o máximo possível.

João é funcionário de uma empresa, segurada nossa, estava com a esposa grávida, quase perto da marcar a data do nascimento.

Antes de continuarmos, vale a pena entender um ponto muito importante: A opção do plano escolhido para o fechamento, se baseou na escolha de 3 hospitais existentes neste plano. Sendo que 2 deles se enquadram entre as melhores maternidades de São Paulo.

Bom, assim, ela entrou em contato com uma dessas maternidades, para encaminhar o pedido do médico, solicitando uma data para o nascimento de seu filho. Eis que a maternidade devolve uma negativa, por telefone, afirmando que não haveria cobertura para aquele plano.

Nesse momento, a diretora de RH da empresa entra em contato conosco, solicitando ajuda para esse caso. Bom, quando vi o telefone tocar já sabia que era encrenca, pois ela só me liga quando é algo fora do dia a dia comum.

Já vacinados com esse tipo de problema, entramos em contato diretamente com a maternidade que, curiosamente, nos informou ter cobertura sim.

Nessa hora, passamos o telefone e o contato de quem falamos, para que o pessoal da empresa pudesse dar andamento no pedido. Ao ligarem, foram informando que sim, teriam cobertura. Aparentemente tudo resolvido.

Eis que a mãe, grávida de 9 meses, pressentindo que algo poderia acontecer, entra pessoalmente em contato novamente e, por incrível que pareça, outra pessoa atende e diz não ter cobertura.

Tudo isso aconteceu dia 20 de Dezembro!!! Imagina a boa vontade do pessoal da Seguradora e do Hospital, em ajudar com o caso.

Bom, aí entra nosso papel de corretor - Auxiliar o segurado, ir além do que ele poderia ir sozinho.

Comecei a ir atrás dos nossos contatos dentro da seguradora, para resolver esse ponto e, traçamos duas estratégias:

1. Pedi para uma pessoa conhecida me encaminhar a confirmação que essas 2 maternidades poderiam ter cobertura no plano escolhido:
   Resposta: Somente uma delas teria, a outra não!
2. Pedi para que o segurado, que em alguns casos tem acessos que os corretores não tem, pedisse para a central da seguradora a relação da rede credenciada:
   Resposta: Somente uma delas teria, e não era a que tínhamos a confirmação da seguradora.

E agora?! Seguradora diz para corretor, que somente maternidade A tem cobertura e, ao mesmo tempo, seguradora passa ao segurado que somente maternidade B tem cobertura.

Nesse meio tempo, eu já estava no dia 31/12/2019, contagem regressiva para entrar o ano novo pensando: 10, 9, 8, mas e ai, será que ela vai ter o filho na maternidade do plano?, 7, 6, como fazer para resolver isso, ......

É, pode não parecer as vezes, mas ficamos com os problemas de nossos segurados em nossas cabeças, acompanhando como será a melhor forma de resolver.

Próxima ação: Solicitar que o médico faça o requerimento junto à maternidade, na esperança de termos uma resposta diferente. NADA, as duas negaram novamente,

Bom, e agora? Nossa amiga da seguradora disse que subiu o caso e nós demos entrada em uma reclamação na Ouvidoria.

Nisso, agendamos uma reunião na empresa, com a diretora de RH, Diretor Financeiro, segurado, eu e nosso advogado, especialista na parte de saúde.

Depois de muitas conversas, percebemos que havia um problema grave de comunicação entre Seguradora e Maternidades, pois o plano ficou pouco tempo disponível à venda, e alguma coisa deve ter acontecido.

No final, o advogado tranquilizou à todos, pois em último caso, com as informações que tínhamos em mãos, seria tranquilo conseguir a autorização de internação. Mas, falar isso para uma grávida não é algo bacana, então, percorremos uma nova forma.

O João nos passou que, por segurança, já havia feito uma solicitação em uma outra maternidade, para uma possível emergência, caso desse tudo errado nas conversas.

Uma outra funcionária da empresa, Andreia, entrou em contato com a Maternidade, fingindo estar grávida. Passou os mesmos dados do plano e, acreditem ou não, passaram haver cobertura sim!

Bom, como o João iria com sua esposa, no final de semana seguinte fazer uma visita a essa maternidade, escolhida pela mãe, pedimos que aguardasse fazer isso, para depois, caso precisasse, entraria com a reclamação na ANS.

Dia seguinte, receberam uma ligação da Ouvidoria da Seguradora, informando que havia um problema de sistema entre eles e a Maternidade, mas que não se preocupasse pois seu filho nasceria no local onde ela escolhesse.

Resumindo todo esse imbróglio:

• Empresa fechou plano novo, com promessa de preço bom e rede satisfatória
• Maternidade A e B estavam na rede, sendo duas das melhores de SP
• Quando o primeiro segurado precisou usar, Maternidade A e B disseram não haver cobertura.
• Quando corretor e RH da empresa ligaram, disseram ter cobertura sim
• Segurado ligou novamente e confirmaram o não
• Seguradora passa e-mail ao corretor, informando que A tem cobertura e B não.
• Seguradora passa e-mail ao segurado, informando que A não tem cobertura e B tem.
• Segurado, por prevenção, agenda nascimento do filho em uma maternidade C
• Médico manda pedido para as duas maternidades. Resposta, por email, negando atendimento das duas.
• Andreia, do RH da empresa, liga para maternidade, inventando que está grávida e maternidade confirma ter atendimento para seu plano.
• Ouvidoria da seguradora entra em contato com esposa do João, informando que é erro de sistema, que ele vai ter cobertura sim
• João vai fazer visita na Maternidade escolhida, que diz ter cobertura e já faz o agendamento do nascimento
• Gastrite do corretor melhora milagrosamente.

É pessoal, sempre temos que ter alguns pontos importantes dentro da nossa operação, como:

• Um bom contato na seguradora, mesmo que não seja no departamento onde ocorreu o problema!
• Paciência e confiança que tudo se resolverá
• Parceria com seu segurado, para que ele entenda que alguns pontos fogem de sua competência, mas que você sempre vai se entregar ao máximo para resolver da melhor maneira possível
• Ter um plano B na manga também ajuda

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Luís Henrique Forster 
Sócio da Forster Seguros, trabalhando com seguros há mais de 25 anos

Atua na linha comercial e estratégica da Forster Seguros, Especialista em Linhas Financeiras (Responsabilidade Civil) e Benefícios (Vida, Saúde)
Formado em Adm de Empresas, Pós Graduado em Marketing de Varejo e Marketing de Serviços.
Sócio da Plataforma Digital PDVBox e da Solution4Fleet. 

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Categoria: Seguradora

Publicado em: 30/07/2020